In questo articolo andremo a parlare in modo dettagliato della Sindrome da Impingement alla spalla.

CONFLITTO SUB-ACROMIALE ED ESERCIZIO FISICO

L’articolazione della spalla vista la sua ampia mobilità intrinseca e la stabilizzazione data principalmente dalla funzionalità della muscolatura della cuffia dei rotatori e delle scapole, piuttosto che da componenti passive, è un distretto anatomico che può facilmente andare incontro ad infortuni e problematiche che possono così compromettere non solo i nostri allenamenti ma anche i gesti quotidiani da cui la qualità della vita.

Tra i principali infortuni che si riscontrano in ambito fitness troviamo l’impingement sub-acromiale che stando alla letteratura è definito come una serie di problematiche all’articolazione scapolo – omerale che creano dolore intorno all’acromion e peggiorano durante oppure in conseguenza del sollevamento del braccio al di sopra del capo.

In termini pratici si tratta di una compressione ed intrappolamento del tendine del sovraspinato (il più a rischio considerata la sua posizione), del tendine del capo lungo del bicipite, della borsa sub-acromiale e/o dei restanti tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori.

Queste strutture infatti si trovano interposte tra la testa omerale e l’acromion scapolare.

Un’ alterata funzionalità dell’articolazione dunque può portare allo sfregamento di questi tessuti molli all’interno di questo spazio sotto-acromiale (da cui la nomenclatura di conflitto sub/sotto-acromiale) da cui un’infiammazione in acuto oppure una calcificazione in cronico.

“L’ARTICOLAZIONE” DELLA SPALLA

Prima di addentrarci nei dettagli di questa problematica è doveroso conoscere la spalla o meglio la sua anatomia.

La spalla è un complesso articolare composto da omero, scapola, clavicole e coste e gode di un’ampia mobilità, infatti è a tre gradi di libertà potendo svolgere movimenti lungo i 3 piani di movimento conosciuti:

• Flessione ed estensione dell’omero (piano sagittale),
• Abduzione/adduzione dell’omero (piano frontale),
• Extrarotazione/intrarotazione e abduzione/adduzione (piano trasversale).

Naturalmente nella nostra vita quotidiana compiremo soprattutto movimenti “ibridi” che si posizionano tra quelli citati come quando portiamo del cibo alla bocca, in cui effettuiamo un’abduzione associata ad una flessione dell’omero, oppure durante una circonduzione del braccio la quale è la combinazione dei movimenti descritti.

Avete notato che ho parlato di complesso articolare e non di articolazione?

Per i più critici, no, non mi sono sbagliato!

Tra omero, scapola e clavicola troviamo ben 5 articolazioni quali:

1. Scapolo (gleno) – omerale, tra la testa dell’omero e la cavità glenoidea della scapola, sede di un possibile conflitto sub – acromiale;
2. Scapolo – toracica (detta “finta articolazione” poiché la scapola risulta letteralmente appesa sul dorso grazie a vari muscoli piuttosto che strutture articolari);
3. Sotto – deltoidea;
4. Acromio – clavicolare;
5. Sterno – costo – clavicolare.

Scapola e omero quindi costituiscono l’articolazione gleno – omerale,  la più critica dal punto di vista del rischio impingement per l’intimo rapporto tra le due ossa, in particolare durante i movimenti di flessione-abduzione in cui si riduce lo spazio tra le superfici articolari di omero e scapola.

Dunque risulta fondamentale che vi sia una corretta sincronia di movimento tra l’omero e la scapola.

Per quanto concerne la muscolatura, oltre ai 3 capi del deltoide (frontale, laterale, posteriore), che in sala pesi ci impegnano così tanto a sviluppare, troviamo altri muscoli meno conosciuti ma non meno importanti.

Al contrario, essi costituiscono il complesso della cuffia dei rotatori che ha il compito cruciale di stabilizzare la testa dell’omero nei diversi movimenti che effettuiamo.

La cuffia dei rotatori è costituita dai muscoli infraspinato, piccolo rotondo, sovraspinato, i quali extraruotano l’omero oltre al sottoscapolare che lo intraruota (anche il sovraspinoso contribuisce all’extrarotazione omerale seppur sia principalmente un abduttore dell’omero).

Affinché tutto il complesso goda di buona salute e funzionalità sarà necessario che i muscoli citati non subiscano stress e/o traumi dovuti a gesti e cattive esecuzioni durante le nostre attività quotidiane e sportive oltre ad un giusto equilibrio tra il comparto degli intra ed extra – rotatori.

Se questo equilibrio e la funzionalità di uno o più dei muscoli menzionati viene compromessa la testa omerale potrebbe slittare verso l’alto andando così a comprimere ed infiammare i tessuti molli presenti, come sovente accade con il tendine del muscolo sovraspinoso.

Signori, questo è il conflitto sub – acromiale, definito anche sindrome di impingiment alla spalla.

CAUSE DELL’IMPINGEMENT SUB-ACROMIALE

Sono diversi i fattori che possono condurre a questo problema, siano essi di natura anatomica come un acromion sporgente, siano essi modificabili come squilibri muscolari, gesti quotidiani e sportivi scorretti e ripetuti.

Mentre per le problematiche di natura anatomica potrebbe essere necessario un intervento chirurgico (ad esempio con un acromion sporgente), è sugli aspetti modificabili che come trainer dobbiamo agire, innanzitutto insegnando la corretta tecnica esecutiva ed il controllo dei movimenti omerali e scapolari che nei diversi esercizi della sala pesi, ma anche sportivi, spesso vengono trascurati.

Quante volte vi sarà capitato di assistere ad esecuzioni di bench press in cui il corretto assetto che prevede scapole depresse ed addotte non viene rispettato?

Oppure quante ripetizioni di lento avanti vengono svolte senza consentire alle scapole di elevarsi e ruotare cranialmente al fine di evitare che la testa dell’omero vada a comprimere le strutture presenti contro la volta acromiale?

Da tutto ciò deriva uno stress considerevole sui tessuti molli presenti che a lungo andare porterà alla sintomatologia citata.

Anche in questo caso vale il detto: “ Prevenire è meglio che curare”.

SE IL PROBLEMA E’ GIA’ PRESENTE..

Se l’infiammazione è già sorta, sarà in primis compito del fisioterapista ridurla attraverso tecniche di trattamento passivo ed esercizio riabilitativo.

Solo alla conclusione di questa fase riabilitativa potrà intervenire il PT attraverso specifici accorgimenti ed esercizi rieducativi al fine di ripristinare la forza e l’equilibrio della cuffia dei rotatori e la stabilità scapolare.

(Ritorna il concetto dell’importanza della collaborazione tra professionisti del benessere come PT e fisioterapista).

LINEE GUIDA IN CASO DI DOLORE

Dunque, salvo le prime fasi di infiammazione acuta, in cui il dolore è fortemente presente, il completo riposo non è la soluzione migliore, come per il mal di schiena tra l’altro…

Rifacendomi al manuale del PT NSCA ed a Project Exercise, vi sono alcune linee guida consigliate:

• Rispettare un allineamento di sicurezza, ovvero il braccio in abduzione laterale e flessione frontale non dovrà superare i 90°;
• Evitare di intraruotare l’omero durante i movimenti di abduzione (pollice in giù), al contrario un’extrarotazione parziale (pollice in sù) eviterà il contatto tra omero ed acromion.
• Dunque esercizi come le alzate laterali in intrarotazione ma anche le tirate al mento, con gomiti alti, sono controindicati;
• Gli esercizi di sollevamento di un carico sopra al capo (come la military press) e le distensioni su panca (come la bench press) andranno valutati bene se non momentaneamente sospesi, inoltre anche gli esercizi di tirata/voga svolti in stazione eretta con le braccia sopra il livello delle spalle possono risultare rischiosi.
• In pratica potremo proporre esercizi come le alzate laterali e frontali, magari con gli elastici, non oltre i 90° di abduzione (consiglio personale, fermatevi ad altezza petto per non sbagliare) e con rotazione esterna parziale dell’omero.
• Come riportato in Project Exercise, volume 1, sarà fondante rispettare il piano scapolare ovvero durante le esercitazioni mantenere l’omero in posizione leggermente anteriore rispetto al corpo.

Se provate ad esaminare le scapole di un vostro amico (chiedete il permesso prima..) vi accorgerete che esse hanno un andamento curvo piuttosto che “diritto” verso l’esterno.

Questa “angolazione”, di circa 30°, è detta piano della scapola e dev’essere rispettata anche nelle esercitazioni in sala pesi.

In termini pratici evitate che i gomiti vadano dietro al busto, questo per assicurare un buona congruenza articolare senza eccessivi stress all’interno della capsula articolare.

Non mi credete? Provate ad eseguire delle alzate laterali con le braccia dietro al busto ..

Anche il più testardo sentirà che non è il massimo della comodità.

• Quanto agli esercizi di tirata potremo svolgere la lat machine con presa neutra (trazy bar) portando la sbarra di fronte allo sterno e, non dietro al capo, ponendo attenzione al corretto assetto delle scapole.

Da quanto affermato in questa fase bisognerà evitare gli esercizi che richiedono di distendere il braccio sopra al capo come il lento avanti con manubri o, ancor di più, con bilanciere (vista la posizione vincolata dell’omero) che momentaneamente andranno sospesi.

Mi rendo conto che si tratta di una scocciatura, a nessuno piace interrompere i propri workout magari in un periodo in cui i carichi stavano salendo dignitosamente…

Tuttavia si tratta di pazientare per un po’, al fine di non complicare ulteriormente la situazione.

Non appena il problema sarà superato potrete gradualmente ritornare ad eseguire i consueti e tanto amati sollevamenti, con la consapevolezza che dovrete sempre rispettare gli accorgimenti appena descritti.

ESERCIZI RIEDUCATIVI, SEMPLICI ESEMPI

Oltre alle linee guida che ho espresso, vi sono una serie di esercizi indirizzati specificatamente al rinforzo della cuffia dei rotatori attuabili nella fase rieducativa e volti al ripristino graduale della normale funzionalità del complesso.

In letteratura esistono diverse indicazioni ed esercitazioni di cui i PT possono avvalersi prima di riportare il proprio cliente a “spingere” nei classici esercizi con sovraccarichi.

Personalmente ho ritenuto alcuni di quelli esposti nel manuale nel PT NSCA ed in Project Exercise adeguati e semplici da effettuare, per questa ragione li ripropongo di seguito.

N.B: mi preme sottolineare come sia innanzitutto necessario valutare ogni individuo a sé, sia dal punto di vista del dolore ma anche della tolleranza ed atteggiamento verso esso (non scordiamoci che un cliente va “considerato” dal punto di vista biopsicosociale, a 360°) dunque i seguenti sono solamente dei semplici esempi da cui trarre spunto e costruire il programma personalizzato.

Innanzitutto fermiamoci a ragionare un attimo:

• Stiamo parlando della muscolatura della cuffia dei rotatori che ha bisogno di essere rinforzata in primis;
• Questo complesso è costituito dai muscoli che extraruotano ed intraruotano l’omero, dunque dovremo concentrarci su questi gesti, in particolare sull’extrarotazione considerando il ruolo del sovraspinoso;
• I muscoli menzionati assolvono principalmente il compito di stabilizzare la testa omerale nella cavità glenoidea, dunque un discreto numero di reps con carichi bassi risultano ideali (teoricamente 2/3 serie per 12/15 ripetizioni);
• Per rispettare questi canoni potremo avvalerci non solo di manubri leggeri ma anche di elastici per sfruttare la contrazione auxtonica ovvero una tensione che aumenta man mano con l’accorciamento del ventre muscolare;
• Stiamo parlando di muscoli dunque oltre al rinforzo potrebbe essere opportuno proporre esercizi di allungamento per ripristinare il corretto equilibrio.

Da quanto esposto esercitazioni come quelle raffigurate possono considerarsi un buon punto di partenza, sia per la loro efficacia che per la semplicità di esecuzione.

Esse inoltre non solo potranno essere classificate come rieducative ma anche come propedeutiche e di warm-up specifico prima dei nostri consueti workout (quando la situazione sarà migliorata).

NON SOLO CUFFIA DEI ROTATORI…

Anche la muscolatura che si inserisce a livello delle scapole dovrà godere di una buona funzionalità, mi riferisco a trapezio, romboidi, dentato anteriore, piccolo pettorale, elevatore della scapola.

Questo onde evitare l’ormai descritta compressione delle strutture anatomiche tra la testa dell’omero e la cavità glenoidea da cui può sorgere il conflitto.

Spesso gli individui non hanno la minima consapevolezza di questo compartimento dunque sarà importante conoscere i principali movimenti scapolari ed imparare a percepirli.

I movimenti assolti dalle scapole sono rispettivamente:

• Elevazione: in cui le scapole “salgono” verso l’alto;
• Depressione: è il movimento inverso in cui le scapole si abbassano;
• Adduzione: in esso le scapole tendono ad avvicinarsi tra di loro, verso il centro del dorso;
• Abduzione: al contrario, le scapole tendono ad allontanarsi tra di loro, verso l’esterno del dorso;
• Rotazione verso l’alto (craniale): in questo movimento le scapole ruotano verso l’alto ed in fuori, come quando portiamo le braccia sopra il capo in un lento avanti;
• Rotazione verso il basso (caudale): al contrario quando riportiamo le braccia verso il basso, come nella fase eccentrica del lento avanti, le scapole ruotano verso il basso ed il centro del dorso.

Seppur appaiano scontati o semplici, molte persone non sono in grado di percepire ed eseguire volontariamente questi movimenti, sovente per la scarsa importanza che gli viene attribuita, ahimè.

A tale proposito vi sono alcune semplici esercitazioni che possono aiutare a raggiungere questa propriocezione del distretto scapolare.

Vi ricordate ad inizio articolo quando ho menzionato il corretto assetto nelle distensioni su panca piana?

Esso è dato, anche, dall’adduzione e depressione delle scapole, ripeto delle scapole.. 

Spero di avervi convinto ora:-) Vi sono molte esercitazioni atte a raggiungere questa percezione, tra le varie ne ripropongo alcune di immediato utilizzo.

CI TENGO A PRECISARE

Il PT come un sarto..Ricordate il mio motto, esposto nei precedenti articoli?

Anche in questo caso la differenza sarà data dal valutare il cliente, (a riguardo rimando al mio articolo che tratta questo argomento scrupolosamente https://umbertomiletto.com/anamnesi-e-test-iniziali-del-buon-personal-trainer/) infatti quanto ho esposto sono semplici indicazioni ed esempi da cui trarre spunto al fine di rinforzare e ristabilire l’equilibrio della cuffia dei rotatori e della muscolatura scapolare, in particolare nella problematica descritta ma anche in ottica preventiva.

Riferendomi all’aspetto preventivo, vedo spesso in sala pesi svolgere intra, ma soprattutto, extra – rotazioni “a casaccio”, senza un valido motivo, quasi fossero esercizi magici che ai primi dolorini se svolti 2/3 volte “ aggiustano la situazione”..

I problemi alle spalle non sempre sono dovuti ad esecuzioni errate o traumi diretti, anche la mancanza di equilibrio tra intra ed extrarotatori omerali può contribuire al generarsi di sintomatologie.

Quindi eseguire extrarotazioni senza un reale fabbisogno può portare nel tempo ad irrigidire gli extrarotatori da cui l’impossibilità per l’articolazione ad espletare fisiologicamente i suoi movimenti.

IN OTTICA PREVENTIVA, NON SOLO EXTRAROTATORRI

Spesso sono gli extrarotatori ad essere più deboli degli intrarotatori, è vero, sovente sono il gran pettorale ed il gran dorsale ad essere dominanti (per via di esecuzioni a R.OM. ridotto) mentre il sottoscapolare, anch’esso facente parte della cuffia dei rotatori ma intrarotatore, viene dimenticato.

Se esso perde la sua funzionalità non adempirà al suo fondante ruolo di centrare la testa dell’omero nella cavità glenoidea con l’accresciuta possibilità che essa scivoli in avanti comportando spalle anteposte e/o un conflitto (sub – acromiale).

Dunque in ottica preventiva a meno di condizioni che lo sconsiglino come un conclamato conflitto sub – acromiale, in cui le intrarotazioni sono sconsigliate, non tralasciate le intrarotazioni dell’omero ed i relativi esercizi di allungamento, di cui lascio alcuni esempi pratici.

CONCLUSIONI

L’unica cosa di cui sono certo, è di non sapere.. Cit. Socrate.

Ho scelto di concludere questo breve articolo con tale citazione siccome rappresenta perfettamente il mio pensiero, non solo per questo scritto ma anche per tutti gli altri che ho redatto e che produrrò.

Le indicazioni e le linee guida che ho esposto provengono da fonti e libri validati, la bibliografia al fondo lo dimostra, a cui ho aggiunto alcuni personali consigli frutto dei miei studi e della mia ancor giovane esperienza professionale.

Mi auguro possano essere d’aiuto ad altri giovani colleghi che come me giorno dopo giorno si fanno “il mazzo” per diventare ottimi professionisti ed offrire sempre il meglio ai propri clienti ed atleti.

Dunque, sperando di aver suscitato il vostro apprezzamento ed interesse non mi resta che ringraziarvi per l’attenzione ed augurarvi un grandioso 2020 ricco di successi professionali.

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Articolo a cura del Personal Trainer Mattia Faramia. Potete contattare Mattia sul suo profilo Instagram@mattraining91

Referenze bibliografiche:

• NSCA: “Il Manuale del personal Trainer” – Calzetti-Mariucci; Perugia, 2010.
• Project Exercise, volume 1, Project Invictus, 2017.

Immagini tratte rispettivamente dai siti:

• https://www.besport.org/
• https://www.my-personaltrainer.it/